Indications pratiques pour le traitement des patients présentant un trouble de personnalité

Antidepresseurs SSRI
 
Antidepresseurs Tricycliques et heterocycliques
 
Antidepresseurs IMAO (en anglais)
 
Lithium carbonate et stabilisateurs d'humeur (thymorégulateurs) anticonvulsants(en anglais)
 
Agents anxiolytiques
 
Antagonistes d'opiacés (en anglais)
 
Neuroleptiques
 
ECT (thérapie electroconvulsive)(en anglais)
 

PARTIE B:
INFORMATIONS DE FOND ET REVUE DES PREUVES DISPONIBLES

VI.     REVUE ET SYNTHESE DES PREUVES DISPONIBLES

C.      REVUE DES TRAITEMENTS PHARMACO-THERAPIQUES ET AUTRES SOMATIQUES

1.   Antidepresseurs SSRI

a)   Buts.Dans le trouble de personnalité borderline, les SSRIs sont employés pour traiter des symptômes deregulation emotionnelle, et les comportements impulsifs incontrolés, particulierement l'humeur depressive, la colère, et les agressions impulsives, y compris l'auto-mutilation.

b)   Efficacité.      Les rapports préliminaires et les petits essais avec la fluoxetine, la sertraline, et la venlafaxine (une combinaison de bloqueur de recapture de la norepinephrine / serotonine) ont indiqué une efficacité considérable pour des symptômes de deregulation affective, de comportements impulsifs non controlés, et de difficultés cognitivo-perceptuelles chez les patients avec le trouble de personnalité limite (44-49, 67).  L'agression, l'irritabilité, l'humeur depressive, et l'auto-mutilation ont répondu à la fluoxetine (jusqu'à 80 mg/jour), à la venlafaxine (jusqu'à 400 mg/jour), ou à la sertraline (jusqu'à 200 mg/jours) dans les essais de 8 à 12 semaines (45).  Une conclusion inattendue dans certains de ces rapports préliminaires était que l'amélioration des comportements impulsifs apparaissait rapidement, souvent dès la première semaine du traitement, et disparaissait aussi rapidement avec l'arrêt du traitement ou la nonobservation. L'amélioration dans les agressions impulsives a semblé être indépendante des effets sur la dépression et l'angoisse et s'est produite que le patient ait en même temps des troubles de depression majeur ou pas (67).  La non réponse à un SSRI n'implique pas une réponse faible à tout les SSRIs.  Par exemple, quelques patients qui n'ont pas répondu à la fluoxetine, 80 mg/jour, ont répondus à un essai suivant de sertraline.  De même, les patients qui n'ont pas répondu à la sertraline, la paroxetine, ou la fluoxetine ont plus tard répondu à la venlafaxine.  Dans une étude, des doses plus élevées et un essai plus long (24 semaines) avec la sertraline ont converti la moitié des personnes nonrépondeuses à la sertraline en répondeuses (45).

Trois études en double aveugle avec placebo ont été conduites. Salzman et Colleagues (44) ont conduit un essai de fluoxetine sur 12 semaines (20-60 mg/jour) sur 27 sujets relativement "fonctionnant maxi" (avec un score global moyen d'évaluation de 74) avec des traits de trouble borderline ou troubles de personnalité borderline.
...
Markovitz (45) a étudié 17 patients (nine preant de la fluoxetine, 80 mg/jour, et huit prenant un placebo) pendant 14 semaines
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Une étude en double-aveugle avec controle placebo conduite par Coccaro et Kavoussi (67) s'est focalisée sur les aggressions impulsives en tant que concept dimensionnel (c.-à-d., un domaine de symptôme trouvé chez les troubles de personnalité mais particulièrement caractéristique du trouble de personnalité limite)
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En résumé, ces trois études éléatoires, double-aveugle, controle placebo prouvent l'efficacité de la fluoxetine pour les symptomes affectifs—specifiquement, l'humeur depressive (44, 45), la colère (44), et l'anxiété (45, 67)—bien que les effets sur la colère et l'humeur depressive apparait quantitativement modeste. L'efficacicté a aussi été démontrée pour les symptomes de comportements impulsifs—specifiquement, les agressions verbales et indirectes (67)—et les symptomes severes (44, 45, 67). Les Effets sur les agressions impulsives (67) et la colère (44) étaient independants des effets sur les symptome affectifs, incluant l'humeur depressive (44, 67) et l'anxiété (67).
Bien que ces trois études double aveugle, controle placebo publiées aient utilisé la fluoxetine, des études ouvertes et l'expérience clinique suggerents une utilité potentielle pour les autres SSRIs.

c)   Effets Secondaires.     
Le profil d'effets secondaires des SSRIs est favorable comparé à celui des antidepresseurs plus anciens tricycliques, heterocycliques, ou IMAO, cela incluant un faible risque d'overdose. Les effets secondaires rapportés pas ces études sont en cohérence avec l'utilisation clinique courante.

d)  Mise en application.    Les antidépresseur SSRI peuvent être employés dans leurs dosages et durées usuelles (ex, fluoxetine, 20–80 mg/jour; sertraline, 100–200 mg/jour). Un des chercheurs a utilisé des doses très fortes de sertraline (200–600 mg/ jours) sur des personnes qui ne répondaient pas à celle-ci, avec une certaine efficacité améliorée (45). A ces fortes doses, des tremblements périphériques ont été notés. Il n'y a aucune étude publiée sur les stratégies de continuation et de maintien sous SSRIs, mais des rapports anecdotiques suggèrent la poursuite de l'amélioration sur les agressions impulsives et de l'auto-mutilation jusqu'à plusieurs années tandis que le médicament est pris et un retour rapide des symptômes lors de l'arrêt (49, 172, 173). La durée du traitement est néanmoins un jugement clinique qui dépend du statut clinique du patient et de sa tolérance aux médicaments à un instant donné. 

2.   Antidepresseurs Tricycliques et heterocycliques

a)   Buts.     
Dans le trouble de personnalité borderline, les antidepresseurs sont employés pour traiter les symptômes de dérégulation emotionnelle, manifestés particulièrement par de l'humeur dépressive, irratibilité, et humeur "lability".
L'évaluation d'études d'antidepresseurs dans le traitement du trouble de la personnalité borderline doit tenit compte de la présence de troubles de l'humeur Axis 1 coexistant, qui sont courants chez les patients avec un trouble de la personnalité borderline
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b)   Efficacité.      Les essais en double aveugle avec contrôle placebo d'antidepresseurs tricycliques sur le trouble de la personnalité borderline ont été faits avec de l'amitriptyline, de l'imipramine, et de la desipramine à la fois sur des patients hospitalisés et non-hospitalisés
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Ces données suggèrent que l'utilité d'antidepresseurs tricycliques chez des patients avec un trouble de la personnalité borderline est fortement discutable. Lorsqu'un qui diagnostic clair de depression majeure coexistante peut être fait, les SSRIs sont le traitement de choix.
Lorsqu'une depression atypique est présente, les antidepresseurs IMAOs ont démontré leur efficacité supérieures aux antidepresseurs tricycliques; cependant, ils doivent être utilisés avec de grandes précaution en raison des forts risques de toxicité. (Bien que les SSRIsn'aient pas été extensivement étudiés pour les dépressions atypiques, au moins une étude en double aveugle a indiqué une efficacité comparable de la fluoxetine et de la phenelzine pour le traitement de depressions atypiques [176].) L'efficacité des SSRIs dans le cas du trouble de la personnalité borderline et leur profil de sécurité favorable est un argument en faveur de leur utilisation empirique chez les patients souffrant d'un trouble de la personnalité borderline avec dépression atypique.

Au mieux, la réponse aux antidépresseurs tricycliques (ex, imipramine) chez les patients avec un trouble de la personnalité borderline apparait modeste.
La possibilité de toxicité comportementale et la mortalité connue d'antidepresseurs tricycliques en cas d'overdose corrobore de préference l'utilisation d'antidepresseurs SSRI ou apparentés pour les patients ayant un trouble de la personnalité borderline.

c)   Effets secondaires.      Les effets secondaires courants des antidepresseurs tricycliques incluent la sedation (calmant), la constipation, bouche seche, et augmentation de poids. La toxicité des antidepresseurs tricycliques en cas d'overdose, allant jusqu'à la mort, indique qu'ils doivent être utilisés avec précaution chez les patients avec risque de suicide. De plus, les patients avec des anormalités de conduction cardiaque peuvent experimenter une arrythmie fatale avec le traitement par antidepresseurs tricycliques
(NDLR AAPEL:

http://www. biological unhappiness.com/ AskDoc/doc661.htm Il a été prouvé que l'Elavil - Amitriptyline - provoquait un accroissement de l'agressivité, de la paranoia et des comportements suicidaires chez les personnes avec un trouble borderline état limite.)
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d)   Mise en application. Les autres antidepresseurs sont généralement préférés à la places des antidepresseurs tricycliques pour les patients avec un trouble de la personnalité borderline. si des antidepresseurs ticycliques sont utilisés, le patient doit être surveillé avec soins pour les signes de toxicité et aggravations paradoxales. Les doses utilisées dans les études publiées étaient dand la plage de 150– 250 mg/jour d'amitriptyline, imipramine, or desipramine. Les dosages sanguins peuvent être un bon indicateur pour savoir si la dose est adequate ou si une toxicité est présente.

 

3.   Antidepresseurs IMAO

a)  Goals.    
MAOIs are used to treat affective symptoms, hostility, and impulsivity related to mood symptoms in patients with borderline personality disorder.

b)   Efficacy.      MAOIs have been studied in patients with borderline personality disorder in three placebo-controlled acute treatment trials (55–57).
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Cowdry and Gardner (55) noted that, "the MAOI proved to be the most effective psycho-pharmacological agent overall, with clear effects on mood and less prominent effects on behavioral control."
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When borderline personality disorder is the primary diagnosis, with no selection for atypical depression or hysteroid dysphoria, results are clearly less favorable.
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On balance, these studies suggest that MAOIs are often helpful for atypical depressive symptoms, anger, hostility, and impulsivity in patients with borderline personality disorder. These effects appear to be independent of a current mood disorder diagnosis (56), although one study found a nonsignificantly higher rate of MAOI response for patients with a past history of major depression or bipolar II disorder (55).

c)   Side effects.      Phenelzine can cause weight gain (56) and can be difficult to tolerate. Other side effects include orthostatic hypotension (55). Fatal hypertensive crises are the most serious potential side effect of MAOIs, although no study reported any hypertensive crises due to violation of the tyramine dietary restriction. The initial clinical picture of MAOI poisoning is one of agitation, delirium, hallucinations, hyperreflexia, tachycardia, tachypnea, dilated pupils, diaphoresis, and, often, convulsions. Hyperpyrexia is one of the most serious problems (178).

d)   Implementation issues.      Doses of phenelzine and tranylcypromine used in published studies ranged from 60–90 mg/day and 10–60 mg/day, respectively. Experienced clinicians may vary doses according to their usual practice in treating depressive or anxiety disorders. Adherence to a tyramine-free diet is critically important and requires careful patient instruction, ideally supplemented by a printed guide to tyramine-rich foods and medication interactions, especially over-the-counter decongestants found in common cold and allergy remedies. Given the impulsivity of patients with borderline personality disorder, it is helpful to review in detail the potential for serious medical consequences of nonadherence to dietary restrictions, the symptoms of hypertensive crisis, and an emergency treatment plan in case of a hypertensive crisis. Patients must be instructed to discontinue an SSRI long enough in advance of instituting MAOI therapy to avoid precipitating a serotonin syndrome.

4.   Lithium carbonate and anticonvulsant mood stabilizers

a)   Goals.      Lithium carbonate and the anticonvulsant mood stabilizers carbamazepine and divalproex sodium are used to treat symptoms of behavioral dyscontrol in borderline personality disorder, with possible efficacy for symptoms of affective dysregulation.

b)   Efficacy.      The efficacy of lithium carbonate for bipolar disorder led to treatment trials in patients with personality disorders characterized by mood dysregulation and impulsive aggression.
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In summary, preliminary evidence suggests that lithium carbonate and the mood stabilizers carbamazepine and divalproex may be useful in treating behavioral dyscontrol and affective dysregulation in some patients with borderline personality disorder, although further studies are needed. The only report on the newer anticonvulsants (i.e., gabapentin, lamotrigine, topiramate) in borderline personality disorder is a case series in which three of eight patients had a good response to lamotrigine (183). Because of the paucity of evidence concerning these agents, careful consideration of the risks and benefits is recommended when using such medications pending the publication of findings from systematic studies.

c)   Side effects.      Although lithium commonly causes side effects, most are minor or can be reduced or eliminated by lowering the dose or changing the dosage schedule
More common side effects include polyuria, polydipsia, weight gain, cognitive problems (e.g., dulling, poor concentration), tremor, sedation or lethargy, and gastrointestinal distress (e.g., nausea). Lithium may also have renal effects and may cause hypothyroidism. Lithium is potentially fatal in overdose and should be used with caution in patients at risk of suicide.

Carbamazepine’s most common side effects include neurological symptoms (e.g., diplopia), blurred vision, fatigue, nausea, and ataxia
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Carbamazepine may be fatal in overdose. In studies of patients with borderline personality disorder, carbamazepine has been reported to cause melancholic depression (64).

Common dose-related side effects of valproate include gastrointestinal distress (e.g., nausea), benign hepatic transaminase elevations, tremor, sedation, and weight gain
...

d)   Implementation issues.      Full guidelines for the use of these medications can be found in the APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder (85). Lithium carbonate and the anticonvulsant mood stabilizers are used in their full therapeutic doses, with plasma levels guiding dosing. Routine precautions observed for the use of these medications in other disorders also apply to their use in borderline personality disorder, e.g., plasma level monitoring of thyroid and kidney function with prolonged lithium use, periodic measure of WBC count with carbamazepine therapy, and hematological and liver function tests for divalproex sodium. 

5.   Agents Anxiolytiques

a)   Buts.      Les médicaments anxiolytiques sont employés pour traiter les nombreuses manifestations d'anxiété chez les patients ayant un trouble de la personnalité limite, à la fois comme symptôme aigu et comme symptôme chronique.

b)   Efficacité.      En dépit de l'utilisation répandue, il y a un manque d'études sur l'utilisation des médicaments anxiolytiques dans le trouble de personnalité limite.  Cowdry et Gardner (55) ont inclus l'alprazolam dans leur étude croisée en double aveugle, placebo-controlée, de patients avec le trouble de personnalité limite, coexistant avec de la dysphorie hystéroïde et un long passé de comportements incontrolés.
L'utilisation d'alprazolam (dose moyenne=4.7 mg/jour) a été suivie d'une plus grande suicidalité et d'épisodes sérieux de comportements incontrolés (surdosages, auto-mutilation, et lancement d'une chaise sur un enfant). Ceci s'est produit chez sept (58%) des 12 patients prenant de l'alprazolam comparé à un (8%) des 13 patients recevant le placebo. Cependant, dans un nombre restreint de patients (N=3), l'alprazolam a été noté pour être utile contre l'anxiété chez des patients soigneusement choisis présentant le trouble de personnalité limite (52). Les rapports de cas suggèrent que la clonazepam est utile comme agent d'appoint dans le traitement de l'impulsivité, d'accès violents, et d'angoisse dans une large gamme de troubles, y compris le trouble de personnalité limite (54).
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c)   Effets secondaires.     Desinhibition comportementale, ayant pour résultat des comportements impulsifs et agressifs, a été rapporté avec l'alprazolam chez les patients présentant le trouble de personnalité limite. Les Benzodiazepines, en général, devraient être employé avec précaution en raison d'abus potentiel et de développement d'accoutumance pharmacologique en cas d'utilisation prolongée. Ces risques sont particulierement vrais chez des patients présentant un passé d'utilisation de substances.
(NDLR AAPEL:

http://www. psychology. ru/affective/ BPD-4.htm L'Alprazolam (Xanax) devrait généralement être évité parce qu'il peut désinhiber le patient. http:// www. biologicalunhappiness .com/ 4h.htm Certains médicaments aggravent les symptomes des patients Borderline, particulièrement l'amitryptilline (Elavil) et l'alprazolam (Xanax). http://www. benzo.org.uk /breggin.htm Gardner et Cowdry (american journal of psychiatry 1985) ont constaté un accroissement de comportements incontrolés chez des patients borderline prenant de l'alprazolam dans une étude croisée en double aveugle, placebo-controllée. Question posée à la revue Prescrire Q: "Une étude de Gardner et Cowdry prouve que la prescription d'alprazolam (xanax et autres) bien que très efficace sur les symptomes peut se reveler extremement dangereux car desinhibant (suicide, auto mutilation,...), qu'en pensez-vous ?"
Réponse: "Pour notre part, nous avons déjà sensibilisé les professionnels de santé aux risques de la prescription des benzodiazépines (dont fait partie l’alprazolam). En tout cas, nous rappelons régulièrement dans nos articles que la durée de prescription est limitée à 12 semaines" - Annie PECRESSE Membre de la Rédaction)

d)   Mise en application.      En l'absence de recommandations basées sur des évidences claires, les doses et la durée du traitement doivent être guidés par les besoins et jugements cliniques, en gardant à l'esprit le rique d'abus potentiel et d'accoutumance pharmacologique. 

6.   Opiate antagonists

a)   Goals.      It has been suggested that the relative subjective numbing and physical analgesia that patients with borderline personality disorder often feel during episodes of self-mutilation, as well as the reported sense of relative well-being afterward, might be due to release of endogenous opiates (185–187). Opiate antagonists have been employed in an attempt to block mutilation-induced analgesia and euphoria and thereby reduce self-injurious behavior in patients with borderline personality disorder.

b)   Efficacy.
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Despite the few promising clinical case reports, these reports are very preliminary, and there is no clear evidence from well-controlled trials indicating that opiate antagonists are effective in reducing self-injurious behavior among patients with borderline personality disorder.

c)  Side effects.      Nausea and diarrhea are occasionally reported (190).

d)   Implementation issues.      In published reports, the typical dose of naltrexone was 50 mg/day. No time limit for treatment emerges from the literature, but the effect is presumably reversed when the medication stops. 

7.   Neuroleptiques

a)   Buts.      Le principal but du traitement du trouble borderline avec des neuroleptiques est de réduire la sévérité des symptomes aiguës dans tous les domaines de symptôme, en particulier les symptômes schizotypiques, psychose, colère, et hostilité.

b)   Efficacité.      Les premières expériences cliniques avec les neuroleptiques ont visé les symptômes "micropsychotiques" ou schizotypiques du trouble de la personnalité borderline.  Cependant, les symptômes affectifs (humeur, inquiétude, colère) et les maladies somatiques se sont également améliorés avec de faibles doses d'halopéridol, de perphenazine, et de thiothixene.  Un essai préliminaire du thioridazine (dose moyenne=92 mg/jour) a conduit à une nette amélioration des symptômes impulsif-comportementaux, de la sévérité globale des symptômes, et de l'ensemble de la psychopathologie borderline (78).  Des résultats semblables ont été rapportés pour des adolescents avec le trouble de personnalité limite traités avec du flupentixol (dose moyenne=3 mg/jour) (77), avec l'amélioration de l'impulsivité, de la dépression, et du fonctionnement global.
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L'introduction des nouveaux neuroleptiques atypiques accroit le champs cliniques d'options pour traiter le trouble de personnalité borderline.
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Bien qu'il y ait un manque de données, les cliniciens emploient de plus en plus l'olanzapine, le risperidone, et la quetiapine pour des patients présentant le trouble de personnalité limite.  Ces médicaments présentent moins de risque que la clozapine et peuvent être mieux tolérés que les neuroleptiques typiques.
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Ces medicaments ont besoin de plus d'investigation dans des études en double aveugle.

En résumé les neuroleptiques sont les médicaments psychotropes les plus étudiés pour le trouble borderline.
La littérature soutient l'utilisation de faibles doses de neuroleptiques pour la gestion de symptomes globaux severes, avec une efficacité spécifique pour des symptômes schizotypiques et psychotique, colère et l'hostilité
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Les effets de traitements severes par neuroleptiques dans le trouble de personnalité limite tendent à être modestes mais médicalement et statistiquement significatifs.
...
Plus d'essais controlés sont nécessaires pour étudier les faibles doses de neuroleptiques dans les traitements continus et de maintien.

c)   Effets secondaires.
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Les patients présentant un trouble borderline qui ont éprouvé un soulagement des symptômes aigus avec des neuroleptiques à faible dose peuvent ne pas tolérer les effets secondaires des medicaments avec un traitement à plus long terme.
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Les Neuroleptique devrait être donné dans le contexte d'un rapport docteur-patient soutenu dans lequel les effets secondaires et le nonrespect sont fréquemment abordés.

d)   Mise en application. Toutes les études ont utilisé une faible dose et ont démontré des effets bénéfiques en quelques semaines
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Les études de traitement aiguës sont un bon modèle pour des soins cliniques aigus typiquement sur une durée de 5 à 12 semaines.  Il y a pas d'évidence suffisante pour faire une forte recommandation au sujet des thérapies de continuation et d'entretien. A l'heure actuelle, il est préférable de laisser le jugement au clinicien après avoir soigneusement pesé les risques et les avantages pour le patient lui même.  La surveillance de CBC (complete blood count) doit être faite si la clozapine est utilisée.

8.   ECT (electro-convulsive therapy)

a)   Goals.      The goal of ECT in patients with borderline personality disorder is to decrease depressive symptoms in individuals with a comorbid axis I mood disorder, which is present in as many as one-half of hospitalized patients with borderline personality disorder.

b)   Efficacy.      Most of the clinical and empirical literature that describes experience with ECT in patients with major depression comorbid with personality disorders does not report results specifically for borderline personality disorder
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Although the results of these studies appear somewhat divergent, most found that patients with major depression and a personality disorder have a less favorable outcome with ECT than depressed patients without a personality disorder.

c)   Adverse effects.      Because ECT is not recommended for borderline personality disorder per se, adverse effects are not described here.

d)   Implementation issues.
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Mise en garde:
Toutes les informations présentes sur ce site sont dans le but d'aider à comprendre un trouble pour le moins "particulier" et déroutant.
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Quoiqu'il en soit le nom d'une maladie importe peu, ce qui compte, c'est d'appliquer le "bon" traitement à chaque malade.

2020