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Thérapie Comportementale Dialectique (TCD ou DBT)
et trouble de la personnalité Borderline état limite
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Marsha M. Linehan, Ph.D.
Résumé en quelques mot de la DBT

La thérapie comportementale dialectique (DBT) est un traitement cognitif comportemental complet pour les troubles mentaux complexes et difficiles à traiter.

A l'origine développée pour traiter les individus chroniquement suicidaires, la thérapie DBT a évoluée en un traitement pour les individus multi-troubles avec le trouble de la personnalité limite (borderline). La DBT a été depuis adaptée pour d'autres troubles comportementaux apparemment intraitables impliquant la dérégulation émotionnelle, y compris la dépendance de substances chez des individus BPD ainsi que l'hyperphagie (frénésie de nourriture), à d'autres populations cliniques (par exemple, les dépressifs, les adolescents suicidaires), et dans une variété de paramètres (par exemple, hospitalisation, hospitalisation partielle, expertise).

La thérapie DBT est basée sur un déficit combiné des possibilités et des modèles de motivation du trouble BPD qui indique que
(1) les gens avec le BPD ont un manque important de capacités interpersonnelles, maîtrise d’eux mêmes (maîtrise émotionnelle y compris) et tolérance à la souffrance, et
(2) aussi bien les facteurs personnels qu’environnementaux bloquent souvent et/ou entravent l'utilisation des connaissances comportementales que les patients ont, et renforcent les comportements dysfonctionnels.

La DBT combine des stratégies basiques de thérapie comportementale avec des pratiques orientales de conscience de l’instant présent (*), résidant dans une vue globale dialectique englobante qui souligne la synthèse des opposés. Le terme dialectique est également censé traduire aussi bien les tensions multiples qui coexistent dans une thérapie avec des patients borderline suicidaires que l'accent sur la DBT pour améliorer les modèles de pensée dialectiques pour remplacer la pensée rigide et dichotome. La dialectique fondamentale dans la DBT est entre la validation et l'acceptation du patient qui sont simultanément dans le contexte de les aider à changer.

Les procédures d'acceptation dans la DBT incluent la conscience de l’instant présent (*)(par exemple, attention au moment présent, assumant une position non-de jugement, se concentrant sur l'efficacité) et une variété de validations et de stratégies stylistiques basée sur l’acceptation.

Les stratégies de changement dans la DBT incluent l'analyse comportementale des comportements inadaptés et des techniques de résolution des problèmes, y compris apprentissages d’aptitudes, gestion d'imprévus (c.-à-d., renforceurs, punition), modification cognitive, et stratégies basées sur l’exposition.

En tant que traitement complet, la DBT couvre les cinq fonctions suivantes:

1) augmenter les possibilités comportementales,   2) améliorer la motivation pour changer (en modifiant les inhibitions et renforcement des imprévus),   3) assurer que les nouvelles possibilités se généralisent à l'environnement normal,   4) structurer l'environnement de traitement de manières essentielles pour soutenir les possibilités du patient et du thérapeute, et   5) augmenter les possibilités et la motivation du thérapeute pour traiter efficacement les patients. Dans une DBT standard, ces fonctions sont divisées en modes de livraison de services, y compris la psychothérapie individuelle, groupes de formation de compétences, consultation par téléphone, et équipe de consultation de thérapeutes.
 

Origines de la DBT.
La DBT est né à la fin des années 70 d’une série de tentatives ratées d’application des protocoles standards de thérapie comportementale et cognitive sur des patients suicidaires chroniques.  Ces difficultés incluant:

  1. Les procédures se focalisant sur des procédures de changements étaient fréquemment eprouvées comme infirmant par le patient et a souvent précipité le retrait de la thérapie, des attaques sur le thérapeute, ou des hésitations entre ces deux pôles;
  2. L’enseignement et le renforcement de nouvelles connaissances étaient extraordinairement difficiles à faire dans le contexte d’une session individuelle de thérapie tout en ciblant et en traitant simultanément les motivations du patient à mourir et les comportements suicidaires qui s’étaient produits pendant la précédente semaines;
  3. Les individus avec un trouble BPD ont souvent renforcé involontairement le thérapeute pour le traitement iatrogénique (par exemple un patient cesse d’attaquer le thérapeute quand le thérapeute modifie la façon de discuter qui fait peur au patient pour discuter d’une manière plaisante ou neutre) et l’on puni pour des stratégies efficaces de traitement (par exemple un patient tente de se suicider quand le thérapeute refuse de recommander des séjours d’hospitalisation qui renforcent les risques de suicide).
Pour surmonter ces difficultés, plusieurs modification ont été apportées jusqu’à former les bases de la DBT.

En premier des stratégies qui reflètent la validation et l’acceptation radicale des capacités actuelles du patient et des fonctionnements comportementaux ont été ajoutées au traitement.  La synthèse de l’acceptation et des changements au sein du traitement en tant qu’un tout et dans chaque interaction du traitement a conduit à ajouter le terme "dialectique" au nom du traitement. Cette emphase dialectique réunie à la fois dans la DBT les "technologies du changement " basées sur les deux principes de théories d’apprentissage et de crises mais aussi les "technologies de l’acceptation " (pour ainsi dire) tirées des principes des pratiques contemplatives occidentales et orientales du Zen.

En second lieu, la thérapie en tant que tout a été divisée en plusieurs composantes différentes, chacune se concentrant sur un aspect spécifique du traitement.  Les composantes chez les patients DBT non hospitalisés sont extrêmement structurées en formations de capacités individuelles ou en groupe (pour augmenter les possibilités), psychothérapie individuelle (abordant la motivation et le renforcement des capacités), et contact téléphonique individuel direct avec le thérapeute (pour aborder l’application de méthode d’approches (*).

Troisièmement, une réunion de consultation / équipe spécialement concentrée pour maintenir les thérapeutes motivés et leur permettre de fournir un traitement efficace.

Etapes et cibles comportementales dans le traitement par thérapie DBT.

La DBT est désignée pour traiter les individus BPD à tous les niveaux de sévérité et de complexité du trouble et est conceptualisé à se produire en étapes.

Pour la première Etape, l’objectif principal est de stabiliser le patient de parvenir au contrôle comportemental.  Les cibles comportementales dans cette étape initiale du traitement inclue: diminution des menaces sur sa vie, comportements suicidaires (par exemple, actes parasuicidaires, incluant les tentatives de suicide, fort risque de plans et de menaces d’idéation suicidaire), diminution des comportements interférant avec la thérapie (par exemple, rater ou arriver en retard à un séance, coups de téléphone à des heures déraisonnables, pas de réponses à des appels téléphoniques), diminution des comportements interférant sur la qualité de vie (exemple, réduction des modèles comportementaux suffisamment sérieux pour interférer considérablement avec toute chance d’avoir une qualité de vie raisonnable (exemple, dépression, dépendance de substances, sans abri, régulièrement sans emploi), et augmentation des compétences comportementales (exemple, capacité de régulation des émotions, efficacité interpersonnelle, tolérance à la détresse, conscience de soi (*), et autogestion).

Dans les étapes suivantes, le but du traitement est de remplacer "le désespoir silencieux " par une expérimentation non traumatisante de ses émotions [Etape 2]

Atteindre un niveau de bonheur et de malheur "ordinaire" et réduire les troubles continuels et problème de la vie [Etape 3]

Et dissiper un sentiment d’inachevé et obtenir du plaisir de la joie [Etape 4].

En résumé, l’orientation du traitement est rendre les actions sous controle, puis d’aider le patient à se sentir mieux, à résoudre les problèmes de la vie et troubles résiduels, et à trouver de la joie et pour certains, une sorte de transcendance.  Toute la recherche jusqu’ici s’est concentrée sur les patients séverement atteints et multi troubles qui ont débutés le traitement à l’étape 1.

Mouvement, vitesse et flux. La DBT exige que le thérapeute trouve l’équilibre entre l’acceptation et les stratégies de changement pour chaque interaction du traitement, de la juxtaposition rapide de techniques de changements et d’acceptation à l’utilisation par le thérapeute de styles de communications à la fois irrévérencieux et chaudement réceptifs.
Cette "danse" entre le changement et l’acceptation est nécessaire pour maintenir un mouvement vers l’avant face à un patient qui à de divers moments oscille entre des crises suicidaires, des réponses dissociatives et de repli, un refus rigide de collaborer, des attaques, des escalades émotives rapides et un effort total de collaboration.
Dans le but d'un mouvement, vitesse et flux, le thérapeute DBT doit être en mesure d’inhiber toute attitude de jugement et pratiquer à chaque moment l’acceptation radicale du patient tout en gardant un œil sur le but final du traitement: c’est à dire déplacer le client d’une vie d’enfer vers une vie plus vivable le plus rapidement et le plus efficacement possible.
Le thérapeute doit aussi trouver le juste milieu entre une vision inébranlable (c à d, croire en soi, le patient et le traitement) et une flexibilité compatissante (c à d, la capacité à prendre des informations utiles sur le patient et modifier en conséquence sa position, cela incluant la capacité à admettre et à réparer ses propres erreurs inévitables), et un modèle consolidant (c à d, apprentissage, conseils, et assistant le patient) avec une approche bénévolement exigeante (c à d., en arrachant de nouveaux comportements du patient, en identifiant les possibilités existantes du patient et ses capacités à changer, ayant des patients avec l’objectif de "faire pour eux-mêmes " plutôt que "faire pour eux."
Essais cliniques aléatoires sur la DBT La première étude aléatoire clinique sur la thérapie DBT comparée à un traitement habituel (TAU) dans des conditions contrôlées.

Les sujets en DBT étaient considérablement moins avec des tendances parasuicidaires durant l’année du traitement, moins d’épisodes de parasuicides rapportés à chaque point d ‘évaluation, et ont eu moins de parasuicides médicalement graves durant l’année. La DBT a été plus efficace que la TAU en limitant les abandons de traitement, en limitant les comportements les plus sérieux interférant avec la thérapie. Les sujets DBT ont eu tendance à entrer moins souvent dans des unités psychiatriques, avaient moins de jours d’hospitalisations par patient, et se sont plus améliorés en score global ainsi qu’en adaptation sociale.

Les sujets en DBT ont montré considérablement plus d'amélioration dans la réduction de la colère que les sujets en TAU.  La supériorité de la DBT s’est largement maintenue durant l’année suivant la fin du traitement.  Depuis lors, deux RCTs ont été conduites pour évaluer la thérapie DBT en comparaison avec la TAU et une étude a été conduite pour comparer la DBT à un traitement parallèle continu avec contrôles identiques. En général, les résultats ont en grande partie reproduits le RCT initial. Koons et associés ont trouvés que les femmes BPD dans le système VA assignées à la DBT avaient de plus grandes réductions d’actes parasuicidaires et dans les scores de depression que celles assignées à la TAU, et que celles assignées à la DBT (mais pas à la TAU) avaient aussi de considérables améliorations dans les idéations suicidaires, désespoir, colère, hostilité et dissociation. Dans notre application récente de la DBT aux individus BPD dépendant de substances, les sujets DBT ont eu une plus grande réduction d’usage de substances illicites (mesuré à la fois par interviews structurées et analyse d’urine) aussi bien durant le traitement qu’après et de plus grands progrès dans leur fonctionnement global et adaptations sociales par la suite.

published in 2001.  The reference is as follows:
Dimeff, L., & Linehan, M.M. (2001). Dialectical behavior therapy in a nutshell.  The California psychologist, 34, 10-13.
The California Psychologist is a publication of the California Psychological Association.


(*) Dialectique : manière de discuter, d’exposer, d’argumenter


(*) Dichotome : qui se divise en deux. Pensée noir et blanc dans le cas du patient borderline


(*) Iatrogénique : Induit involontairement pas le traitement médical. Originellement appliqué aux troubles induits au patient par autosuggestions basées sur l’examen du thérapeute, discussions,…


(*)Conscience de l’instant présent = Mindfulness = Attention.


(*)Méthodes d’approches = Coping skills = Compétences, méthodes adaptées couronnées de succès permettant de faire face à un individu


(*) TAU = treatment-as-usual = traitement habituel


(*) RCT = randomised controlled trial. = essai aléatoire controlé


(*) VA systeme ="Veterans Affairs". Soins pour vétérans


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Dernière mise à jour  2008
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