Je
soussigné(e):(*)
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Mme. - Mle. - M. - Dr.
(nom / prénom) |
Profession : |
(merci d'indiquer votre profession si vous êtes
professionnel(le) du monde médical) |
E-mail:(*) |
Vérifiez bien votre adresse en cas d'erreur
nous ne pourrons pas vous écrire ! |
Désire adhérer à
l'association AAPEL en temps que (*) |
J'autorise
l'aapel à me faire parvenir des informations par
courrier ou email sur la vie de l'association
J'autorise l'aapel à
me faire contacter par téléphone pour me fournir des
nouvelles de l'association
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Je
réglerai ma cotisation de : |
Euros |
Je désire de plus faire un don
complémentaire de : |
Euros |
Je
vous réglerai ma cotisation par : |
(à
préciser) - Chèque à l'ordre de l'aapel -Virement
bancaire ou postal - Espèces -Carte de crédit (paiement sécurisé
page suivante) -Autre |
Si vous vous pensez "borderline",
merci de nous fournir le nombre de points du test |
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Coordonnées: |
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Code postal / Province: |
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Ville : |
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Pays : |
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Téléphone domicile: |
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Téléphone Portable : |
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Quelle
est votre motivation pour adhérer ? |
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Vos
questions, remarques
Que
pouvez-vous, désirez-vous apporter à l'association: |
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Comment nous avez-vous connu ? |
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Code anti robot calculer 10-6+1 (*) |
(il faut écrire dans ce champs le résultat du
calcul) |