Texte intégral de la page suivante tiré en 2OO2
http://www.bulletindepsychiatrie.com/bulle3.htm

(tous droits réservés)
AAPEL - retour page borderline



Bulletin de psychiatrie
Numero 3.1
(semestrielle ou annuelle)
Edition 1996
Dr Fineltain Ludwig
Neuropsychiatre
Psychanalyste
________________________________________________________________
CNPsy Gr. 1 dp 75 1 26408 6
E-mail: fineltainl@yahoo.fr

Retour a la page de garde
_________________________________________________________________

 

ACTUALITE DU SYNDROME BORDERLINE

   Etant donné l'importance et la complexité du sujet, ce troisième numéro du Bulletin de Psychiatrie lui sera entièrement consacré. On trouvera un premier article qui survole l'ensemble de la problématique borderline et un second article étudie, au travers des symptômes, la question philosophique du projet d'existence chez le borderline. Nous nous demanderons aussi comment ce syndrome met en question et subvertit les doctrines psychiatriques classiques dans des domaines aussi divers que la nosologie et la psychanalyse.
   Prochains articles prévus dans le numéro 4: -Internet et la psychiatrie -La psychiatrie du futur

______________________________________________________________________

Premier article du numéro:
   ACTUALITE DU SYNDROME BORDERLINE
_____________________________

 
   1)Définitions
   2)Les errements de la terminologie: borderline, état-limite ou styxose?
   3)Le cheminement du concept 1938 à 1985.
   4)L'étude des publications contemporaines de 1993 à 1995
   5)La thèse psychanalytique de Harold Searles et d'autres auteurs
   6)Le syndrome borderline et le suicide
   7)Le syndrome borderline et la sexualité
   8)Deux cas cliniques
   9)Réflexions sur le syndrome borderline
   10)Subversion de la technique psychanalytique
   11)Subversion de la nosologie classique
   12)La téléologie. Outre l'analyse du transfert il faut prendre en compte le projet de vie ou " télos " méthode que je nommerais volontiers téléoanalyse.

   1) DEFINITIONS ET MISE EN COMMUN DES PRINCIPAUX CONSTATS CLINIQUES

   Les termes utilisés sont tour à tour: état-limite, cas limite, borderline.
   Les états-limites sont une véritable entité clinique. Ces patients n'entrent ni dans le groupe des névrotiques ni dans celui des psychotiques ni non plus dans celui des déséquilibrés. Les trois négations sont une base de départ.

   Je définis ainsi les syndromes borderline: "Etat-limite, états-limites des psychoses, syndrome borderline. Etats cliniques frontières entre la névrose et la psychose considérés désormais comme une entité clinique autonome.
Ils constitueraient 30% des consultations.
C'est un groupement séméiologique ni névrotique ni psychotique. Il passe d'un mécanisme à l'autre, des épisodes psychotiques temporaires peuvent se produire au cours de son évolution. On a apparenté les états-limites aux préschizophrénies, aux schizophrénies incipiens, aux déséquilibres et aux névroses atypiques, aux cas classiquement dénommés schizomanies, aux maladies du caractère ou aux comportements pervers". (Fineltain Ludwig, Glossaire de Psychiatrie Ed. 1995, Paris)
   Une étude clinique se réfère à Kernberg (1967), Grinker, Werble et Drye (1968) et Bergeret (1970): "Une bonne adaptation sociale, de la dépression, de l'agressivité: colères, hostilité, violence, de l'impulsivité. Une résistance particulière à la dissociation psychotique contrastant avec l'émergence d'épisodes psychotiques."
   Joel Paris dans l'American Psychiatric Press définit ainsi le syndrome: "Les relations avec autrui sont intenses mais orageuses et instables avec des difficultés de maintenir des liens intimes étroits.
La personne peut manipuler autrui et a souvent de grandes difficultés de faire confiance à autrui. Il y a aussi une instabilité émotionnelle avec de sensibles et fréquents signes d'une dépression (empty lonely), d'irritabilité et d'anxiété.
Il peut apparaître des conduites imprévisibles et impulsives impliquant des dépenses excessives, de la promiscuité, du jeu d'argent (gambling), abus de drogues ou d'alcool, vol à l'étalage, boulimie.ou conduites dommageables pour soi-même comme par exemple des tentatives de suicide. On décèle encore des troubles de l'identité avec confusion et incertitudes à propos de l'identité (self-identify), la sexualité, les buts, et perspectives vitales, le choix d'une carrière, les amitiés".
   La définition ainsi présentée est caractéristique des tendances psychiatriques américaines.

LES DEFINITIONS DU DSM

Le DSM distingue 301.83, Borderline Personality Disorder, 301.9, Personality Disorder NOS, V62.89, Borderline Intellectual Functioning. A propos de personnalité limite: le DSM-IV rajoute un 9ème critère pour poser le diagnostic de désordre, de personnalité limite: - Idéation paranoïde transitoire reliée au stress ou symptômes dissociatifs sévère.
Dans le MINI DSM-3, nous avons le code 301.83: Personnalité limite (borderline). Mode général d'instabilité de l'humeur, des relations interpersonnelles et de l'image de soi-même, apparaissant au début de l'âge adulte et présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:
(1) instabilité et excès
(2) impulsivité dans deux domaines
(3) instabilité affective
(4) colères intenses et inadéquates
(5) menaces suicidaires
(6) trouble de l'identité
(7) sentiment permanent de vide ou d'ennui
(8) efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.
L'épidémiologie est ainsi observée: le DSMIII-R indique une occurrence de 5 à 15% en 1986 et de 13 à 33% dans une population de consultants du secteur (Widiger et Frances, 1989) alors que Paul Hannig, en dehors des équipes du DSMestime l'occurrence du trouble à 10-14% de la population générale.
Le DSM-IV indique:
Sujet jeune, 5 critères de diagnostic au moins. La prévalence atteint 2% de la population et prévaut chez la femme. Ils abusent souvent de l'alcool et des toxiques vénéneux.

   2) LES ERREMENTS DE LA TERMINOLOGIE

Borderline, ligne frontière, est le terme le plus usité pour désigner ces sortes de patients situés entre psychose et névrose. Parmi les autres termes, cas limite déplaît au psychanalyste tandis qu'état-limite indique précisément le franchissement de la frontière du côté de la psychose.
   L'expérience des schizophrènes chroniques nous apprend d'ailleurs beaucoup à propos des borderlines.
Le borderline est un patient qui offre à l'interlocuteur une façade paisible et normale.
Le diagnostic n'est pas fait si on n'effectue pas un examen approfondi.
   En même temps qu'on isole le syndromed'état-limite il faudrait, selon moi, mieux en repérer l'autonomie. Il faut y adjoindre divers autres états frontières sous une dénomination commune: les styxoses. Je nomme donc styxose le syndrome borderline et d'autres formes frontières comme par exemple les états prépsychotiques, les psychoses réversibles ou conflictuelles.
   Pourquoi styxose? Les fleuves des Enfers sont des fleuves silencieux, dont le plus connu est le Styx (le haïssable). Ils coulent parmi la nuit éternelle. Un terrible batelier, Charon, fait traverser le fleuve, dans sa barque, les âmes des morts qui quittent la terre pour venir hanter les enfers.
   Nous disposons d'une pléthore d'autres termes satisfaisants. Les autres cours d'eaux infernaux de la mythologie sont le Cocytos (idées de gémissements, rivière des plaintes), l'Achéron (idée de gémissement), le Phlégéton (idée de feu brûlant) témoignant des souffrances endurées par les âmes enfermées dans l'enfer. Mais ces derniers ne sont pas traversés par le nocher.
   On pourrait encore nommer éphorioses ou méthorioses (ephorios ou methorios, "qui est sur la frontière") les maladies et syndromes frontières entre la névrose et la psychose. Mais le terme de styxose, désignant les maladies et syndromes frontières entre la névrose et la psychose, convient fort bien.
   Dans le même temps nous pressentons la nécessité de modifier nos conceptions psychopathologiques.
Le syndrome borderline, d'ailleurs, doit être regardé comme une psychose réversible.

   3 )HISTORIQUE: LE CHEMINEMENT DU CONCEPT DE 1938 A NOS JOURS

Le développement de la pensée psychiatrique est très lent. Nous avons observé une relative stabilité de la nosologie psychiatrique depuis 100 ans. Le renouvellement imposé plus que suggéré par les DSM est très superficiel. Il ne propose pas de nouvelles entités ni non plus aucun démembrement d'entités antérieures. Il propose seulement un nouveau langage capable de faire lien entre cliniciens, pharmacologues et épidémiologistes.
L'état-limite se présente comme la seule entité relativement nouvelle.
LES PREMIERS APPORTS ONT ETE SPECIFIQUEMENT PSYCHANALYTIQUES

I) La mise à jour du syndrome: de 1938 à 1977
1) Les psychanalystes Stern en 1938, V.Eisenstein, Bychowski, pour la première fois, eurent recours au terme de borderline ou état-limite pour désigner l'intrication de traits névrotiques et psychotiques.
2) A.Wolberg dans un article en 1952 intitulé: "The borderline patient" en décrit les traits typiques: adaptation maintenue à la réalité, défenses plus primitives que chez le névrosé classique, dépendances, hyperesthésie relationnelle, allure sadomasochiste répétitive du comportement, relation d'objet ambivalente.
3) Lichtenstein en 1961
4) Mahler en 1968 à propos de la psychose infantile: la naissance de l'enfant en tant qu'individu résulte d'une sorte de "répons" mère enfant)
5) Grinker en 1968 repère quatre registres psychopathologiques: l'agressivité, le trouble des réactions affectives, le trouble de l'identité, une dépression marquée par le sentiment de solitude.
6) Giovacchini dans un texte de 1975 décrit le soi blanc.
7) Otto Kernberg (1975) glisse du concept de pathologie caractérielle, infantiles et régressives au BPD. Il décrit une personnalité incluant les formes graves de pathologiecaractérielle, infantiles et régressives non psychotiques.
II) La période de confirmation: de 1978 à 1984.
1) D.Klein décrit la dysphorie chronique et la labilité affective.
2) H.S. Akiskal en 1981 et M.H. Stone situent ces troubles comme une variété de désordres affectifs. Peut-on en rapprocher, question souvent posée, les troubles abandonniques, les personnalités "as if" ou "comme si", les personnalités dotées de faux-self?
3) M.C.Zanirini retraçant l'histoire du concept: ne fait pas la différence avec les désordres impulsifs.
4) J.G.Gunderson (1984) pointe le diagnostic sur l'axe II aux DSM III, III-r et IV. Il décrit un désordre de la personnalité se distinguant d'autres désordres de l'axe II: des ensembles bizarre et anxieux du DSM-III et DSM-III-R
5) R.Spitzer introduit le concept dans la Task Force de l'APA.
6) Winider en 1977 montre la propension de ces patients à faire des expériences psychotiques transitoires. Il insiste sur le pôle schizophrénique de la BPD.
III) Les auteurs français.
Quelques travaux chez des auteurs français comme A.Green et P.Male ou J.Bergeret. Ce dernier insiste sur la dépression ou mieux la dépressivité. Bergeret décrit ainsi le noyau du syndrome:un état de colère à l'égard de l'objet, des échanges interpersonnels inadéquats, un sentiment de vide et de solitude. soit en somme:
1) La dépression,
2) Angoisse-dépression,
3) Anxiétés et angoisses et enfin
4) Sentiment de solitude et de vide.
Les états-limites occupent chez Green (Le discours vivant), une place en creux. L'auteur examine plus volontiers des pathologies connexes qui donnent au discours psychanalytique classique un supplément de substance. Enfin A.Green et P.Male partent du concept de pré-schizophrénie, étude très décevante, puisque le concept est très classique et relativement ancien et qu'il circonscrit uniquement un mode d'entrée dans la schizophrénie.
Un numéro spécial de la Revue Française de Psychanalyse est consacré à ce problème psychopathologique en décembre 1968. A propos de l'organisation borderline, les auteurs insistent sur le polymorphisme des symptômes et des structures, les troubles narcissiques, la pellicule de pensée, les micro-lacunes psychotiques, la distance réduite: les angoisses psychotiques sont soigneusement cachées par les situations de la réalité extérieure. On peut y lire la classification de Rosenfeld. Référence y est faite au travail de Rosenfeld et Kernberg, décrivant des patients à qui manque "la peau mentale", dans Rosenberg "Psychotic states" London 65 et dans Traitement au long cours des états psychotiques 1974. D.Widlöcher souligne: "la confusion qui risque de s'établir entre la psychose et les mécanismes psychotiques de lutte contre le conflit psychique", et, de poser la bonne question: existe-t-il un continuum entre les psychoses et les névroses?

   4) ETUDE DES PUBLICATIONS CONTEMPORAINES INTERNATIONALES

Les travaux ont désormais changé de cap. La plupart des textes font en effet référence aux critères diagnostiques du DSM-IV.

1) Quelles sont les limites des Etats-Limites? Dans le symposium scandinave en 1993 à Copenhague, Danemark, Tyrer Peter dans Acta Psychiatrica Scandinavia, 94 v.89 (379, supp) 38-44. La pertinence du BPD repose sur des frontières beaucoup trop flexibles, trop imprécises. Le diagnostic se confond et empiète sur d'autres troubles de la personnalité comme les troubles de l'humeur et les troubles intermittents du comportement. L'étude des frontières nous mène si loin qu'en conséquence on nie la notion même de BPD. Ce diagnostic est coaxial: il se réfère à un trouble de la personnalité et à un trouble mental. Si bien que continuer de décrire ce syndrome comme un trouble de la personnalité est une erreur.

2) Le problème des interprétations est ainsi abordé: "How to not make interpretations when interpretations are being begged for". Selon Kadish, Amy, du point de vue psychanalytique, il ne faut pas interpréter. La priorité consiste à établir une relation d'objet (le cas d'un homme de 45 ans).
Dans son "Principles in the psychotherapy, 1994", il élabore sept principes pour établir une alliance thérapeutique:
a) Tenir compte de la conduite auto-destructive dès les premiers contacts
b) Métabolisme du contre-transfert
c) Susciter et prendre en compte les affects
d) Interprétation non punitive des pulsions agressives du patient
e) Imputer au patient la responsabilité de la préservation du traitement
f) Rechercher comment la perception d'un trauma infligé par le thérapeute peut avoir déclenché une conduite autodestructrice
g) Préserver des perspectives de réparation.

ETUDE SYNTHETIQUE ET STATISTIQUE DES TRAVAUX CONTEMPORAINS
Il résulte de ces innombrables travaux quelques grandes tendances:
1) Une tendance séméiologiste qui faute de se référer à une quelconque doctrine étaye son raisonnement sur la prévalence d'un symptôme. On privilégie le plus souvent le suicide comme témoin, critère évolutif ou comme composante d'un modèle prédictif

2) L'étude clinique classique se fait le plus souvent en milieu hospitalier dans 31,4% des études. Alors qu'en réalité ce sont des patients de clientèle privée!

3) La psychothérapie individuelle psychanalytique représente 37,1% des travaux avec une insistance toute particulière sur les avatars du contre-transfert (5 cas sur les 13 travaux psychanalytiques)

4) La psychothérapie cognitivo-behavioriste: 2 travaux seulement.
- La psychothérapie dialectique, concept typiquement américain, est mise en exergue dans 2 travaux sur 35.
- La psychothérapie de groupe est étudiée dans 2 articles sur 35.

5) La chimiothérapie: des études qui tour à tour explorent les effets de la clozapine, de la carbamazépine, de la fluoxétine et des valproates. Le raisonnement pharmacologique prioritaire se concentre sur les aspects dépressifs du syndrome borderline. Ils ne représentent que 4 articles sur 35 soit 11,4% de l'ensemble.

 6) Le syndrome borderline chez l'enfant est étudié dans 2 travaux. (Référence à un article de fond dans American Journal of Psychiatry).

 7) La psychométrie est faiblement représentée par un seul travail sur le test de Rorschach dans ce syndrome.

RESUME DES TRAVAUX CONTEMPORAINS
En résumé, lorsque l'on examine les publications sérieuses sur le traitement des syndrome borderline dans les publications internationales de 1993 à 1995 on retrouve, bien entendu, les trois ou quatre tendances classiques: les symptômes comme cibles privilégiées et dans ce cas le fluvoxamine, les valproates, la clozapine, la phénelzine et le bupropion (buspiridone) sont privilégiés, la psychothérapie dialectique des américains qu'il faut rapprocher des psychothérapies cognitivistes, la psychothérapie analytique enfin.
   ^

5) PSYCHANALYSE DES BORDERLINES: L'APPORT DE SEARLES*

   L'apport magistral nous vient de Harold Searles.
   Dans son livre, "Mon expérience des états-limites", il expose longuement l'expérience psychanalytique des états-limites ou patients borderline. Le livre de Harold Searles constitue le meilleur et peut-être le seul travail psychanalytique substantiel sur cette pathologie. Il donne un éclairage remarquable à propos de la distinction entre l'animé et l'inanimé, le moi et le monde extérieur.
   L'étude psychanalytiques des origines des états psychotiques et borderline nous conduit aux stades qui précédent ou suivent de très près l'acquisition du langage.
   L'autisme, la symbiose et l'individuation sont au centre de la problématique de la schizophrénie mais aussi du borderline.
   L'analyse de psychose borderline transférentielle permet d'étudier un nouveau mode de fonctionnement du moi

a) A PROPOS DU DIAGNOSTIC
Il s'agit d'un patient initialement considéré comme névrotique. Il révèle des aspects de son fonctionnement mental, une profonde perturbation de son sentiment d'identité, une confusion du dehors et du dedans du moi et de l'autre, qui le rapprochent de la psychose. Searles préfère, pour désigner ces patients, utiliser le terme d'états-limites et non de cas limites.
C'est une pathologie sévère sans commune mesure avec la jalousie oedipienne.
Les caractéristiques de l'examen psychiatrique du patient borderline selon Searles:
Les défenses névrotiques et les fonctions du moi qui sont encore indemnes donnent au patient borderline la possibilité de présenter une façade trompeuse, superficiellement conventionnelle, bien que névrotique, selon que l'investigation psychiatrique concernant le fonctionnement global du patient est approfondie ou non.

L'entretien psychiatrique en face à face est une situation relativement structurée où les moyens de protection conventionnels - évitement, fuite, déni, minimisation, changement de sujet et autres méthodes de dissimulation - peuvent être employés, même par les patients qui cherchent réellement de l'aide mais qui n'osent pas montrer qu'ils ont conscience d'une perte d'affects, par exemple, ou d'une fausse interprétation de la réalité, ou de préoccupations autistiques, et autres problèmes du même genre.

b) MECANISMES
Ainsi encore un jeune homme paranoïde.schizophrène chronique percevait Searles et son entourage comme des "nuls". Il projetait son néant subjectif sur autrui.

c) A PROPOS DE L'INDISTINCTION DE L'ANIME ET DE L'INANIME
Le patient ne distingue pas entre les éléments humains et non humains, animés et inanimés, en lui et à l'extérieur de lui. Ils introduisent souvent dans la relation transférentielle des objets non humains qui suscitent la même jalousie que s'ils étaient effectivement humains.
Tout ceci doit être comparé à ce que Kernberg (1975) nomme "relations d'objet primitives intériorisées" (Réf: Borderline conditions and pathological narcissism)

d) DE LA PERSONNIFICATION DES IMAGINAIRES
Searles développe ainsi la question de la jalousie: ils sont jaloux de leurs rêves parce ceux-ci sont des êtres qui s'expriment mieux qu'eux.
La jalousie vis-à-vis d'un objet interne, à l'intérieur de soi ou à l'intérieur de l'autre, dans une relation où il n'y a manifestement que deux personnes en jeu se trouve au coeur d'une psychopathologie grave et envahissante.

Ces phénomènes de jalousie, issus primitivement de très puissants clivages du moi dans la relation mère nourrisson au moment où le moi de l'enfant commençait à se former, sont une source beaucoup plus importante de psychopathologie sévère que les phénomènes de jalousie associés à la phase oedipienne du développement. Ils peuvent être cause, par exemple, d'une fragmentation du moi, d'une dépersonnalisation, d'une angoisse de castration ou encore, dans le transfert, d'une réaction thérapeutique négative.
Liés aux tout premiers stades de développement du moi, c'est-à-dire à une période où l'enfant ne peut pas encore distinguer nettement entre les éléments humains et non humains, animés et inanimés, en lui et à l'extérieur de lui, ils introduisent souvent dans la relation transférentielle des objets non humains qui suscitent la même jalousie que s'ils étaient effectivement humains.
Le patient est incapable d'éprouver l'éventail complet des sentiments humains; il se défend contre la reconnaissance de l'étendue de cette incapacité.

e) FORMATION DU MOI JALOUSIE ET ETATS-LIMITES
- le patient a vécu sa vie à travers les autres
- la jalousie inconsciente comme cause de l'absence de contact
- le thérapeute se sent comme "étranger".

f) DE LA SEPARATION ET DE LA PERTE
Une formidable protection contre les sentiments de séparation et de perte dans ses relations avec d'autres être humains. Très proche de la conception de Searles: Winnicott estime que l'analyste offre un soutien, un holding, susceptible de disparaître.
Spitz a étudié en 1945 les conditions dans lesquelles l'enfant distingue les objets animés dans le regard de sa mère.
La mère du patient borderline a aidé l'enfant à atteindre ce stade.
Mais l'incapacité de mener à bien un processus de séparation ne permet pas de mener l'individuationplus loin.
Le borderline demeurera dans cette sorte de dépendance transférentielle.
Les parents ont été une collection "d'introjects" mal intégrés. Il apparaît souvent qu'il a dû enfant jouer le rôle de thérapeute ayant pour mission dans la vie de guérir ses parents malades.

g) QUE DOIT FAIRE L'ANALYSTE?
L'analyste comme soutien, cf.  pages 156 sq. Ces patients, selon Searles, nous narguent en menaçant de devenir schizophrène ! Ils mobilisent notre contre-transfert de nous débarrasser d'eux.
Les réactions transférentielles de l'adulte borderline confèrent au thérapeute des rôle qui diffèrent étrangement de ceux auxquels il est habitué avec les patients névrosés, dont le transfert lui fait jouer, par exemple, le rôle de père dominateur ou de mère masochiste sexuellement séductrice. Ici au contraire le patient réagit au thérapeute de mille façons extraordinaires, avec presque toujours une note de "non humain" ou de "pas tout à fait humain".
Ainsi par exemple le patient le traite inconsciemment comme s'il n'existait pas, comme s'il était un cadavre, ou une force surnaturelle sinistre et s'infiltrant partout, ou Dieu, ou l'esprit même du patient, ou encore une partie anatomique de la mère (son vagin, ou son pénis fantasmé).
Le thérapeute réel en effet dépend sur un mode extrêmement primitif de cet aspect vivant du patient.


6) LE SYNDROME BORDERLINE ET LE SUICIDE^

   Les personnalités borderline font très généralement des tentatives de suicide. Les pulsions suicidaires chez eux ont un certain nombre de traits en commun:
   -Leur constance
   -Le désir de se protéger de productions très persécutives et destructives venant en général des imagos parentales.
   -L'existence quelques fois de rapports parents enfants extrêmement durs durant l'enfance. Sous quelle forme?
Dans un cas le papa était perçu comme un officier tortionnaire avec ses manies du commandement, ses comportements de survie et ses horaires minutés.

7) LA SEXUALITE DANS LES ETATS-LIMITES EST TRES PERTURBEE

   Rappelons que le trouble de l'identité chez ces patients produit et induit de l'incertitude à propos de l'image de soi, des buts et des valeurs. La conduite sexuelle impulsive et la confusion sexuelle sont habituelles. Une récente étude, celle de Zubenho, a démontré l'extrême fréquence de l'homosexualité et d'autres variations sexuelles chez les borderline des deux sexes. Il constate 26% d'homosexuels et paraphiles alors que dans la population générale seuls 5% sont homosexuels et 2% parmi les femmes.

8) ETUDE DE DEUX CAS CLINIQUES

   CAS N°1: Mr DE.
   En mai 1994. La peur de devenir fou préside chez ce patient aux fantasmes les plus angoissants. La persistance des fantasmes de destruction chez ce patient doit être mis en relation avec la précoce disparition de sa mère quand il eut 6 ans. Le fantasme est celui-ci: "M., le tenancier kabyle, m'évite depuis qu'il sait que je suis allé en Algérie à C. et à K. fief des terroristes. J'imagine que la direction des tueurs me téléphone de K. et me dit qu'ils ont 11 otages américains: ils me demandent ce qu'ils doivent en faire. Je leur dis qu'il faut leur trancher le cou".
   Je lui fais les remarques suivantes:
   "Vous devez atténuer l'idée d'être responsable de la mort de votre mère. Ou encore atténuer l'idée de rendre votre père responsable de la mort de votre mère".
   Et, en même temps l'idée inverse: "Maintenir en vous le travail de deuil avec son cortège de responsabilité et de culpabilité afin de vous prémunir d'un danger plus grave qui rôde, c'est-à-dire la peur de devenir fou, de perdre votre identité, le contrôle de vous ou bien encore la peur d'avoir une pensée amputée".
   "Vous avez un profond besoin de destructivité des êtres: les Arabes, les 11 américains de votre fantasme etc.". L'adhésion a des mouvements extrémistes fut au début pour le patient une des formes du besoin de tuer l'analyste, perçu comme un de ces intellectuels, tous autant qu'ils sont, complices de l'aide aux mouvements d'émancipation révolutionnaires de jadis et en même temps représentant actuel de l'imago paternelle.
   PROTECTION
   De quoi se protéger? Comment se protéger?
   La question des mécanismes de défense en pelures d'oignons doit être soigneusement examinée. Il faut les traiter comme des propositions intellectuelles de la même façon qu'on traite les courbes, les dérivées: dérivées secondes et tierces.

   CAS N°2: Mr LE.
   Un exemple de syndrome borderline. Voici en quelques notes succinctes les traits séméiologiques de ce syndrome chez ce patient en analyse assouplie:

1) La position infantile: il attend que vienne de moi la becquée. Il attend que je lui prédise son avenir, que je lui dise la nature de ses émotions, de ses sentiments et de ses envies. Cette position demande un développement: l'étude des pulsions orales et la question de la magie.

2) Il a peur des mécanismes de la pensée. Il a peur de ses pensées et surtout de ses rêves.
Il est déprimé. Il pense sans cesse à se supprimer. Il met en doute tous les efforts de soins. Il ne connaît pas son identité sexuelle. Il a une vie sexuelle très pauvre Il doute de ses capacités. Il se croit réellement débile mental malgré l'importance de son diplôme universitaire.

   Le même patient 6 mois après.
A la faveur d'une séance importante se trouve mise en lumière ma conception favorite des borderline et des psychotiques à savoir une anomalie de constitution de l'enveloppe psychique et de l'enveloppe fantasmée du corps.
Le patient me pose la même question pour la 1.000ème fois: "Est-ce que vous pensez que je vais devenir un homosexuel?".
La crainte de découvrir en lui, le lendemain, un tout autre personnage que celui qu'on analyse depuis 6 ans est un fantasme d'absence de frontière du psychisme et du corps.
Les dangers d'aimer, chez ce patient, représentent donc un double danger:
1) Déborder de soi, débonder, "diffluer", bref, perdre l'identité et l'intégrité.

2) Aimer fait naître en lui une agressivité destructrice.

3) L'ambivalence amour haine est très pré-oedipienne chez lui.

4) Ces patients présentent en contrepartie une immense amnésie de la période concernée de l'enfance.

9) REFLEXIONS SUR LE SYNDROME BORDERLINE
1) Une dépression essentielle ou endogène, des périodes psychotiques, interprétatives, persécutives et confuses chez la patiente AE., 28 ans. Mais le concept de dépression est contestable

2) Des expériences de morcellement, de perte du moi, schizophrénique, chez l'un de mes patients Mr ZN., une adaptabilité remarquable, exceptionnelle au monde du travail et aux liens d'amitié, des douleurs psychiques, des angoisses traduisant une très grande difficulté d'élaboration mentale.

3) La dépendance anaclitique, une régression orale caractéristique des états-limites est constamment présente: ils comptabilisent le nombre des séances, ils n'en ont jamais assez, ils souffrent d'en sauter etc.

4) Psychopathologie de la construction du moi. Le développement du moi dans une période de construction entre 6 mois et 1 an traverse des épisodes périlleux où rien ne prouve la mise en ordre, l'aboutissement de cette sorte de quasi équilibre ou d'équilibre quasi stationnaire qui définit le moi.
 Les vicissitudes de l'éducation, la période de la nourrice et de la première classe maternelle ont un rôle majeur à propos du déficit de la constitution d'une enveloppe épaisse, d'un cuir solide, d'un moi-peau satisfaisant.
L'expérience clinique montre que seuls les psychotiques schizophrènes et certains borderline sont affectées de cette immaturation de l'enveloppe, de la carapace ou de la coque du moi. Bref l'enveloppe est donc l'élément constitutif du moi. Sans cette phase fondatrice et sans cette période évolutive le moi ne peut pas être satisfaisant.

5) La réflexion psychanalytique.
Ces patients sont susceptibles d'entreprendre une psychanalyse assouplie. Les relations transférentielles sont très positives mais très chaotiques.
L'un de mes patients m'a pendant des années accusé d'être un sadique capable de forcer un homme à venir à des séances à des horaires et des jours fixés d'avance comme le ferait un père pointilleux et mortifère. Il venait avec un fantasme, né dans la rue et présent encore dans la séance, que son regard était un laser capable de réduire la personne en poudre. Le caractère particulier de ce fantasme destructeur bien banal était qu'il était vécu comme quelque chose de quasi réel qui le contraignait à des stratégies d'atténuation, de modification de son comportement. On voit ici la parenté structurelle avec la psychose, pas avec n'importe quelle psychose, la psychose schizophrénique. Les projets de suicide ont été permanents et innombrables dans leur forme et leur variété.

6) Les capacités d'adaptation sociale de ces patients sont très généralement stupéfiantes. L'une de mes patientes, Mlle AE, 30 ans, qui a fait à trois reprises des décompensations psychotiques du type bouffée délirante avec délire de relation de Sérieux et Capgras, fut capable aux pires périodes de crise économique et sous des doses de neuroleptiques substantielles de retrouver six fois un emploi de très haute compétence et de s'y maintenir plusieurs mois de façon satisfaisante et productive.

   REPRISE DES TRAITS CARACTERISTIQUES DU SYNDROME
   Voici donc les traits majeurs mis en évidence chez quelques borderline suivis en analyse assouplie.
   Les pulsions suicidaires.
   Les insuffisances graves du narcissisme
   Les troubles de l'identité sexuelle accompagnés de pulsions homosexuelles douloureuses.

   ^
   10) SUBVERSION DE LA TECHNIQUE PSYCHANALYTIQUE

   Searles introduit une réflexion approfondie à propos de ce qu'il est convenu de nommer la psychanalyse assouplie
   La conclusion de Searles est celle-ci: l'analyste qui s'accroche, parce qu'il se sent menacé, à une identité d'analyste rigide, ne peut pas aider tel un patient de façon satisfaisante. Le thérapeute doit dépasser l'identité traditionnelle du psychanalyste formel pour pouvoir travailler efficacement avec le patient borderline.
   Le contre-transfert est pour Searles l'un des moyens le plus fiable dont dispose l'analyste pour comprendre les patients borderline. Searles introduit donc une réflexion psychanalytique paradoxale et même bizarre. J'emploie le terme bizarre parce que le concept de contre-transfert est poussé jusqu'à des limites inhumaines. On a besoin de sentir le patient vivant en face à face.
   En développant jusqu'à l'extrême l'étude des effets contre-transférentiels. Il parvient, pour les lecteurs que nous sommes, à une démonstration inverse de ce que l'auteur avait initialement prévu. Nous sommes insensiblement conduits aux limites des possibilités effectives de l'analyse.
   La méthode psychanalytique peut être proposée aux patients borderline. La difficulté toute particulière de ces traitements résulte de l'implication contre-transférentielle massive.

a) Ces patients sont toujours aux limites de l'auto-dénigrement et du suicide.

b) Il faut avant tout les aider à conforter une relation d'objet.

c) Les pulsions machiniques. Ces patients traitent leur affects, leur intériorité comme des objets inertes, mécaniques et robotisés. Ces patients se perçoivent comme un légo ou un robot: c'est le syndrome des personnages de feuilletons américains, "Robocop" ou "Terminator". Ils peuvent être d'excellents militants du biologisme en psychiatrie!

d) Les pulsions agressives prennent chez eux des formes très particulières: ils soumettent leur thérapeute à rude épreuve. Ce sont d'incessants et exaspérants interrogatoires, de véritables diatribes philosophiques sur la validité de leurs symptômes voire de leur souffrance.

e) Le questionnement sur leur identité sexuelle est lancinant, permanent et proche de l'exaspération

f) Il en est de même à propos de leur niveau intellectuel.

   COMMENTAIRES
1) Comme l'analyse ne s'occupe pas essentiellement de nosologie le concept fait forcément référence aux classifications conventionnelles. La psychanalyse contemporaine est caractérisée par l'effort très artificiel de se maintenir aux marges des travaux nosologiques.
2) Ce sont des patients capable de maîtriser leur flux émotionnel et les décharges psychomotrices de façon à ne jamais aller en institution psychiatrique proprement dite. Ils ont en effet une remarquable capacité de se redresser, une grande plasticité psychique comme on dit des hystériques. Mais en fait le phénomène est plus remarquable que ça. Ils sont capables d'opérer de remarquables et rapides conduites de réinsertion dans les zones maximales de leurs capacités intellectuelles (cas de Mme A., 36 ans)
3) En parallèle: des phases de dépersonnalisation, des défauts de l'enveloppe du moi, des épisodes psychotiques réversibles.
   Toute psychanalyse approfondie nous confronte à des phénomènes borderline, car ceux-ci font partie de la condition humaine. Ce que l'on a appris par ailleurs avec les schizophrènes est d'une grande utilité pour comprendre ces patients. Il s'agit globalement d'une nouvelle clinique irréductible à celle des névroses. Des critères et des repères cliniques doivent être examinés avec attention. Ce sont le sentiment d'une identité personnelle relativement stable, la séparation tranchée entre l'espace du dehors et celui du dedans, la distinction entre fantasme et réalité, bref les repères classiques de la normalité.

   ^
   11) SUBVERSION DE LA NOSOLOGIE CLASSIQUE
   PSYCHOSE CONFLICTUELLE OU PSYCHOSE REVERSIBLE

   Les études des borderline vont susciter une profonde modification de la nosologie classique. Il apparaît ici encore dans ces commentaires une évaluation des états-limites comme d'une catégorie nosologique proche de la psychose. Le syndrome borderline est une psychose conflictuelle. Il peut aussi être considéré comme une psychose réversible.

   ^
   12) REFLEXIONS AU SUJET DU TRAITEMENT: LA QUESTION DE LA TELEOLOGIE
   OUTRE L'ANALYSE DU TRANSFERT IL FAUT PRENDRE EN COMPTE LE PROJET DE VIE OU TELOS, METHODE QUE JE NOMMERAIS VOLONTIERS TELEOANALYSE

   Il faut dans ce cas adapter la thérapie analytique avec beaucoup d'inventivité comme celle qu'on déploie auprès des psychotiques. Ce sont des analyses interminables mais fructueuses.
   Je préconise pour ma part une prise en compte d'une analyse phénoménologique que je nomme téléoanalyse ou téloanalyse. On attendra de cette technique mixte un progrès dans la perception de la nature des syndromes borderline et des états prépsychotiques.
   Retour au début
 
 

   BIBLIOGRAPHIE

 
   Beregeret Psychologie pathologique, Edition Masson 1974
   Richard Corelli MD Stanford Congrès Science Biomédicale et Borderline Personality Disorders
   Fineltain Ludwig, Glossaire de Psychiatrie Ed. domestique 1995, PARIS)
   MEDLINE: revue des travaux de 1995 et 1996 (Adresse: PubMed medline query http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/)
   Revue Française de Psychanalyse 40, 5-6, 1976, 835-1044: "Dépressivité et dépression dans le cadre de l'économie défensive"
   Rosenberg Psychotic states London 65 et in Tt.au long cours des états psychotiques 74 Kernberg
Harold Searles "Mon expérience des états-limites", trad. Bost, 1994 Gallimard,*^
   Sztulman Limites du soin et soin des limites: quelques réflexions psychanalytiques sur la capacité à penser le soin pour les structures états-limites, Empan, 10, 6, 1991, 49-53.
   Traitement au long cours des états psychotiques, Colloque 1972, Edition Privat, 1974
   George S Zubenho, Anselm W. George et Paul H. Soloff et Patricia Schulz. "Sexual practices among patients with borderline personality disorder." American Journal of Psychiatry 144:748-752 (june 1987) Harvard College
Retour au debut
   _______________________________________________________________________
     CNPsy Gr.1 dp 751264086